Аннотация:

Первое заблуждение: «УЗИ может назначаться до клинического обследования, а лучше вместо него».

В последнее время на долю ультразвукового исследования возлагают больше требований, чем можно получить. Мы стали зависимыми от технологии. Исторически сложившийся диагностический алгоритм предполагает последовательное выполнение всех шагов: вначале производится опрос пациента, затем физикальное обследование, а уже после все параклинические обследования. Ультразвуковое исследование в этой последовательности проводится с точки зрения верификации клинически подозреваемого заболевания, поэтому очень важным является момент клинического информирования врача - ультразвуковой диагностики. Стоит согласиться, что опытный врач - хирург, лучше пальпирует живот, чем опытный врач ультразвуковой диагностики и предварительная информация о наличии, к примеру - инфильтрата существенно облегчает его УЗИ - диагностику. Таким образом, выполнение простого правила «сначала обследование, затем ультразвуковое исследование», приводит к более короткому пути к диагнозу, а невыполнение - к конфликтам и бессмысленным дополнительным пересмотрам пациентов.

Метод ультразвуковой диагностики - это технология, которая навсегда вошла в нашу жизнь. С каждым прошедшим днем открываются новые обширные области применения этого неинвазивного средства. Ультразвук безопасен, быстр и доступен, а также сравнительно рентабилен. Исследователи объединили ультразвук с разнообразными методами биопсии, допплерографии, лапароскопии, другими новыми технологиями. Но, несмотря на это, ультразвук не является радикальным и первостепенным методом исследования. Нередко в ультразвуковой практике встречаются случаи, когда, казалось бы, несложная диагностика выявления наличия конкремента к примеру, в желчном пузыре оказывается затруднена в связи с его не типичным расположением, или техническими возможностями аппарата, или наличием артефактов.

Пример из практики: в приемное отделение поступила пациентка, 45 лет, с сильными болями в брюшной полости. Была направлена на УЗИ. При ультразвуковом исследовании визуализируется увеличенный в размерах желчный пузырь с деформацией в области шейки, с утолщенной стенкой, содержимое - сладж. Заключение: УЗИ - признаки холецистита (обострение) - т.е. острый холецистит. Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение. Состояние не улучшалось. Хирургами было принято решение произвести лапароскопическую холецистэктомию. В ходе операции в шейке желчного пузыря был обнаружен «вколоченный» конкремент, диаметром до 20мм. В данном случае то, что конкремент не был обнаружен при ультразвуковом исследовании, можно объяснить тем что, иногда эхоплотность конкремента сходна с эхоплотностью стенки желчного пузыря, от края которой образовывается такая же акустическая тень, как и от конкремента, эта тень представляет собой краевой артефакт. Обычно акустическая тень от конкремента видна тогда, когда поверхность камня перпендикулярна ультразвуковому лучу, а сам камень расположен в центральной зоне ультразвукового луча. Нужно учесть тот факт, что конкремент был «вколочен» в стенку, (а не был подвижен, что также является диагностическим признаком наличия конкрементов) в области деформированной шейки.

Также расположение двенадцатиперстной кишки в непосредственной близости от желчного пузыря может вызвать затруднения при интерпретации сонографических данных. Газ, содержащийся в просвете двенадцатиперстной кишки, препятствует проникновению ультразвукового луча, создавая акустические тени - это явление может наблюдаться при прилежании к кишке задней стенки желчного пузыря. Более того, отражение звука от пузырьков газа часто приводит к появлению эхогенных зон, которые могут быть ошибочно приняты за небольшие конкременты.

Таким образом, для постановки правильного диагноза немаловажную роль играет клиника, сбор анамнеза, а уже потом дополнительные методы исследования, к которым относится ультразвук, он является все же аппаратно-зависимым исследованием, но конечно и профессионализм специалиста играет не последнюю роль.

Аннотация:

Преждевременными родами по определению ВОЗ считают роды, возникшие при сроке беременности 22-37 недель и завершившиеся рождением недоношенного плода. В РФ согласно приказу М3 РФ № 318 от 1992г. Преждевременные роды - роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 недель беременности. (В.Е. Радзинский 2014г., Э.К. Айламазян, В.И.

Кулаков, Г.М. Савельева 2011г).

Преждевременные роды - одна из важнейших проблем в охране здоровья матери и ребенка, поскольку они напрямую влияют на перинатальную заболеваемость и смертность. Преждевременные роды составляют приблизительно 8 - 10% всех родов в мире, но при этом российские показатели ниже, чем общемировые: всего 4,6% (2014г) Акушерская агрессия, v.2.0. В.Е. Радзинский 2017г).

Очевидно, что статистика скрывает истинные цифры. Вернее, саму статистику подтасовывают: преждевременно рожденных детей с массой тела чуть более 500г «перебрасывают» в мало кого интересующую категорию «прерывания до 500г».

Аналогичный подтекст есть и в колоссальном разрыве показателей выживаемости недоношенных детей. В России выживает целых 64% с массой тела при рождении менее 1000г, а в других развитых странах только 50%. Цифры даже не несопоставимые, а неправдоподобные. Что же мы лучше лечим? Нет, мы «по - другому» учитываем. (В.Е.

Радзинский 2017г). Причин, приводящих к преждевременным родам немало: преждевременное излитие околоплодных вод, истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки (седловидная и двурогая), экстрагенитальные заболевания.

Около 40% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлены инфекцией (хориоамнионит в 80%) В.И. Кулаков 2014г.

Но если реалистично оценить результаты более чем полувековой научной борьбы с преждевременными родами, то вывод неутешителен - мы до сих пор не знаем этиологию, точная диагностика затруднительна, существующая профилактика неоднозначна, эффект от лечения непредсказуем, а экономические затраты на эту проблему колоссальны. Хотя за минувшие 30 лет в мире были достигнуты значительными успехами в выхаживании недоношенных детей, но даже и сегодня преждевременные роды в цивилизованных странах обуславливают до 70% всей перинатальной смертности. Из всей младенческой смертности до года в цивилизованных странах 80% умирают до месяца. Погибшие в первые 7 суток жизни новорожденные составляют 67% всех умерших в стране на первом году жизни.

Основной организационный недостаток - ведение преждевременных родов в родильных домах, неготовых к оказаниям эффективной помощи. Общая для любых роддомов проблема состоит в недостаточности материально-технического обеспечения и дефиците подготовленного персонала (Акушерская агрессия, v.2.0. В.Е. Радзинский 2017г).

Ведения женщин с угрозой преждевременных родов.

Диагностическая и лечебная тактика досрочных родов последний раз была пересмотрена в июне 2016г на XXV Конгрессе EAGO.

В ближайшие годы наиболее достоверной диагностикой угрозы преждевременных родов является комбинация биохимических маркеров (фетальный фибронектин, плацентарный ai-микроглобулин) и цервикометрии (В.Н. Серов, Г.Т. Сухих 2014г).

Лечение преждевременных родов. На данный момент мы владеем только двумя лицензированными токолитиками: гексопреналин - «Гинипрал» и атозибан - «Тракктоцил». Гораздо больше в мире пользуются не лицензированными в России препаратами: Нифедипин, НПВС. Сульфат магния не относится к токолитикам!

Токолитической способностью он не обладает, поэтому пытаться остановить им контрактильную активность матки нельзя! Вторым важным моментом при выраженной угрозе преждевременных родов является профилактика РДС (респираторный дистресс синдром) до 34 недели. Парадокс, ведь токолиз мы и проводим для того, чтобы успеть подготовить легкие недоношенного плода. Токолитическая терапия и профилактика РДС показаны только при длине шейки матки менее 2,5см! (В.Е. Радзинский 2017г., В.Н. Серов, Г.Т. Сухих 2014г).

Аннотация:

Пациентка К., 34 года, повторнородящая, поступила с жалобами на боли внизу живота, левом боку и метеоризм.

Диагноз: Беременность 33-34 недель. Головное предлежание.

Угроза преждевременных родов. АВО-изосенсибилизация. Отягощенный гинекологический анамнез. Миома матки. Киста левого яичника. Миопия I ст.

Из анамнеза: в 2006 г. роды в сроке 37 недель, мальчик весом 3250 г, без осложнений.

В 2013г. Внематочная (трубная) беременность - оперирована лапароскопически (тубэктомия).

Осмотрена всеми специалистами.

На УЗИ выявлено: киста округлой формы слева от матки в диаметре 15 см.

Проводилась сохраняющая беременность терапия.

При повторном УЗИ через 7дней: указанное выше образование не выявлено.

В сроке 35 - 36 недель беременная выписана, из отделения патологии беременных в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

В сроке 37-38 недель беременная повторно обратилась в учреждение родовспоможения с жалобами на боли внизу живота в течении последних двух часов. Родовой деятельности нет, околоплодные воды не отходили.

Осмотрена вагинально: PV№ 1: Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки в центре малого таза, длиной до 2,0 см., умеренной плотности. Цервиикальный канал пропускает 2и/п. Плодные оболочки определяются.

Предлежит головка плода над входом в м/таз. Выделения слизистые, умеренные.

Экзостозов, деформаций в м/тазу нет. Мыс не достижим. C.diag>l 1,5см.

В отделении патологии проводился контроль сердцебиения плода аппаратом КТГ (Кардиотокограф), была зафиксирована брадикардия до 60 ударов в минуту. Матка в нормальном тонусе. Патологических выделений из половых путей нет. АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 84 удара в минуту.

Выставлен диагноз: Беременность 37-38 недель. Начало I периода родов? Головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты?

Прогрессирующая гипоксия плода. Маловодие. Отягощенный гинекологический анамнез.

Фетоплацентарная недостаточность. Миопия слабой степени. Учитывая прогрессирующую гипоксию плода, решено беременность закончить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Проведена лапаротомия по Пфанненштилю. При вскрытии брюшной полости обнаружена большое количество жидкости. Поперечным разрезом в нижнем сегменте вскрыта матка, околоплодных вод нет. Головка выведена в рану. Дальнейшее извлечение плода затрудненно. Произведен якорный разрез по передней стенке.

Левая рука хирурга с большим трудом введена в брюшную полость, обнаружены ножки плода, исходящие из разрыва матки в области ее левого угла. Извлечен ребенок мужского пола без признаков жизни, весом 3090 г, рост -51 см. Послед от стенки матки отделился, выделение его невозможно, так как сальник припаян к плаценте, через разрыв на матке. Послед отделен от сальника острым путем. На плаценте имеется участок перерождения 5,0x9,0 см., с краевым участком отслойки 3,0x8,0 см. Матка плотная, кровотечения нет. Разрыв по левому ребру матки, размером 12 см. Разрезы на матке ушиты непрерывным викриловыми швами. Матка сократилась, плотная. Гемостаз полный. Общая кровопотеря 1500 мл.

Причиной разрыва матки послужила, ранее перенесенное лапароскопическое удаление маточной трубы, с иссечение трубного угла.

Диагноз после операции: II срочные оперативные роды. Головное предлежание.

Отягощенный гинекологический анамнез. Полный - гистопатический разрыв матки (внематочная беременность в 2013 г.) Частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Маловодие. Фетоплацентарная недостаточность. Прогрессирующая гипоксия плода. Интранатальная гибель плода. Миопия I ст. Приращение сальника к плаценте.

Лапаротомия: кесарево сечение в нижнем маточном сегменте - экстренное.

Ушивание разрыва матки. Резекция сальника.

Пациентка на 11 сутки была выписана здоровой, под наблюдение врача женской консультации.

Через год у пациентки наступила желанная беременность, протекающая без особенностей.

В сроке 37-38 недель пациентка была успешно прооперирована - кесарево сечение.

Аннотация:

В данной статье речь пойдет о редкой гинекологической патологии матки - артериовенозная мальформация матки - синонимы: ветвистая аневризма, ангиодисплазия матки, кавернозная ангиома. Впервые это заболевание было описано G.

Dubreuil и Е. Loubat в 1926 г как «ветвистая» аневризма. В отечественной и зарубежной литературе на сегодняшний день описано всего 150 случаев этого заболевания.

АВМ - считается редкой и опасной для жизни патологией и представляет собой непосредственные коммуникации между венами и артериями, берущими начало от внутренней подвздошной артерии или ее ветвей. Данное заболевание характеризуется патологическим соустьем сосудов артериальной системы матки, с сосудами венозной системы, с выраженным расширением сосудов в области сброса крови. Таким образом, артериальная кровь, под большим давлением сбрасывается в венозную систему с меньшим давлением, что приводит к ее расширению и турбулентному току крови в просвете вен. Травматизация данных сосудов в родах или при выскабливании может привести к профузному маточному кровотечению. По классификации АМВ разделяется на врожденные и приобретенные. Приобретенные мальформации представляют собой многочисленные мелкие артериовенозные шунты, между интрамуральными артериальными ветвями маточной артерии и венозными сплетениями внутри матки.

Методы диагностики АВМ включают в себя УЗИ, МРТ, КТ и ангиографию. Эхография является одним из наиболее информативных методов исследования, позволяющая выявить артериовенозную мальформацию уже на первом этапе обследования, оценить ее размеры и анатомическое расположение. При УЗИ - диагностике в В-режиме, в толще миометрия обнаруживаются многочисленные жидкостные образования, расположенные преимущественно в передней стенке и по периферии тела матки. При исследовании в режиме ЦДК, было выявлено, что данные образования представляют собой сосуды с турбулентным кровотоком. Кровоток в этих сосудах характеризуется низким периферическим сопротивлением, скорость зависит от диаметра сосуда. При проведении ангиографии выявляется наличие артериовенозной аномалии матки, которая представляет собой множественные артериовенозные шунты, исходящие из ветви внутренней подвздошной артерии. Для лечения АВМ в настоящее время в литературе описано применение метилэргоновин малиата, аналога гонадотропин - рилизинг- гормона и данозола при небольших кровотечениях. В тех случаях, когда у пациентки сильное кровотечение, или кровотечение рецидивирует, методом выбора является гистерэктомия, однако в последнее время, предпочтение отдается органосохраняющему лечению - эмболизации маточных артерий. Клинический случай из практики выявления редкой патологии матки артериовенозной мальформации сосудов матки. Пациентка А., 37 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота, длительные, по 8-10 дней, обильные менструации и межменструальные кровянистые выделения в течение последних 5-6 мес. Из анамнеза - две беременности, двое срочных самостоятельных родов. Послеродовый период протекал без осложнений. Последние 5-6 месяцев менструации стали длительные, появились межменструальные кровотечения и боли внизу живота. Неоднократно производилось лечебно-диагностическое выскабливание полости матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений, проведена гемостатическая и гормональная терапия без эффекта. На УЗИ органов малого таза выявлено: тело матки в av, увеличено до 7 недель беременности 74x59x68мм. Миометрий неоднородной структуры. По задней стенке визуализируются множественные, в виде конгломерата округлые анэхогенные образования различного диаметра от 6 до 15мм.

При цветном допплеровском картировании выявлено, что данные образования представляют собой сосуды с турбулентным кровотоком. При спектральном анализе регистрировался высокоскоростной и низкорезистентный кровоток. Полость матки не расширена, свободная. Эндометрий - 3,5мм, соответствует 1 фазе цикла. Яичники без особенностей, с умеренно выраженным фолликулярным аппаратом. Свободной жидкости в малом тазу нет. Данные ЦДК и спектрального анализа свидетельствовали о наличие артериовенозного шунтирования.

Выставлен диагноз: Артерио-венозная мальформация матки.

Пациентка изъявила желание пройти дальнейшее обследование в одной из московских клиник, где было проведено УЗИ, МРТ, и диагноз был подтвержден. Была произведена двусторонняя эмболизация маточных сосудов. Через месяц у пациентки вновь появились маточные кровотечения, в связи с чем было принято решение о тотальной гистерэктомии.

Таким образом, несмотря на редкую встречаемость данной патологии, враз-УЗД и практикующий врач должен знать о такой нозологии, для того чтобы ускорить путь к правильному и своевременному диагнозу.